Karta pacjenta fizjoterapia: wzór i pola

Karta pacjenta to nie papier do wypisywania "dla formalności", tylko dokumentacja medyczna. W razie sporu, reklamacji czy kontroli KIF jest zapisem tego, co zrobiłeś i dlaczego. W tym artykule rozbieramy ją na pola, przy każdym podając podstawę w przepisach, i oddzielamy to, co wynika z prawa, od tego, co jest dobrą praktyką.

W codziennym języku "karta pacjenta" to w przepisach karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej, czyli dokumentacja indywidualna wewnętrzna prowadzona w ramach praktyki zawodowej fizjoterapeuty. Nie myl jej z "kartą pacjenta" z art. 30b ustawy o prawach pacjenta, dodanym ustawą z 15 maja 2026 r. (Dz.U. 2026 poz. 791): to dokument generowany przez System Informacji Medycznej na żądanie uprawnionego pracownika medycznego (dane pacjenta, wybrane dane jednostkowe, np. alergie), a nie dokumentacja, którą prowadzisz w gabinecie.

Krótka odpowiedź

Fizjoterapeuta udzielający świadczeń w ramach praktyki zawodowej prowadzi dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej, zakładanej przy udzieleniu świadczenia po raz pierwszy (§ 62 ust. 1 i 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie dokumentacji medycznej). Jeżeli wykonujesz praktykę wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym, wpisów dokonujesz w dokumentacji prowadzonej przez ten podmiot (§ 62 ust. 2). Karta zawiera m.in. oznaczenie pacjenta, rozpoznanie i opis stanu funkcjonowania, dane o postępowaniu fizjoterapeutycznym, opis udzielonych świadczeń, zalecenia, datę wpisu i oznaczenie fizjoterapeuty (§ 49 ust. 4). Dokumentację przechowuje się 20 lat od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu (art. 29 ustawy o prawach pacjenta).

Podstawa prawna

• Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta: art. 24 (kto może przetwarzać dane z dokumentacji), art. 25 (co najmniej zawiera dokumentacja), art. 26-27 (udostępnianie), art. 29 (przechowywanie). Tekst jednolity: Dz.U. 2024 poz. 581 ze zmianami.
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jednolity: Dz.U. 2026 poz. 1391): § 1 (forma i zabezpieczenie), § 4 i 6 (wpisy), § 7 (klasyfikacje), § 8 (oświadczenia pacjenta), § 10 (elementy dokumentacji indywidualnej), § 49 ust. 4 i § 62 (karta fizjoterapeuty).
• Ustawa o zawodzie fizjoterapeuty: art. 9 pkt 4 zobowiązuje fizjoterapeutę do prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej na zasadach z ustawy o prawach pacjenta.
• RODO: ochrona danych osobowych w gabinecie fizjoterapii.

Dokumentację medyczną gabinetu na poziomie ogólnym opisuje poradnik o dokumentacji medycznej w fizjoterapii, a komplet na start w artykule dokumenty na pierwszą wizytę pacjenta.

Pola karty z podstawą prawną

Poniższa tabela zbiera to, co wynika z przepisów. Rozporządzenie wskazuje elementy dokumentacji, ale nie narzuca układu graficznego karty, więc układ i nazewnictwo pól dobierasz sam.

Pole	Co wpisać	Podstawa
Pacjent: nazwisko i imię	Pełne dane z dokumentu	art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy; § 10 pkt 2
Pacjent: PESEL	PESEL, jeżeli został nadany; bez PESEL: nazwa i kraj wydania oraz numer dokumentu tożsamości	art. 25 ust. 1 pkt 1 lit. e; § 10 pkt 2 lit. a
Pacjent: data urodzenia i płeć	Tylko gdy nie nadano PESEL	§ 10 pkt 2 lit. b
Pacjent: adres zamieszkania	W pierwszej dokumentacji wewnętrznej wytworzonej dla pacjenta	§ 10 pkt 2 lit. c
Przedstawiciel ustawowy	Dane przedstawiciela, gdy pacjent jest małoletni, ubezwłasnowolniony lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody	art. 25 ust. 1 pkt 1 lit. f
Gabinet	Nazwa i adres podmiotu, telefon lub e-mail, kod resortowy jeśli dotyczy	art. 25 ust. 1 pkt 2; § 10 pkt 1
Fizjoterapeuta	Imię i nazwisko, tytuł zawodowy, numer prawa wykonywania zawodu, podpis	§ 10 pkt 3
Rozpoznanie	Nazwa i numer statystyczny rozpoznania wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych	§ 7 ust. 1; § 49 ust. 4 pkt 1 lit. a
Stan funkcjonowania	Opis stanu funkcjonowania z uwzględnieniem Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF); choroby przebyte i współistniejące	§ 7 ust. 2; § 49 ust. 4 pkt 1 lit. a
Postępowanie fizjoterapeutyczne	Dane o postępowaniu fizjoterapeutycznym i jego wykonaniu	§ 49 ust. 4 pkt 1 lit. b
Udzielone świadczenia	Opis udzielonych świadczeń zdrowotnych; data i rodzaj zabiegu	art. 25 ust. 1 pkt 3; § 49 ust. 3 pkt 3-4 i ust. 4 pkt 1 lit. c
Zalecenia	Zalecenia dla pacjenta	§ 49 ust. 4 pkt 1 lit. d
Orzeczenia, opinie, zaświadczenia	Informacje o wydanych dokumentach	art. 25 ust. 2; § 49 ust. 4 pkt 1 lit. e
Wyroby medyczne	Informacje o zleconych przez fizjoterapeutę wyrobach	§ 49 ust. 4 pkt 1 lit. f
Data wpisu	Data każdego wpisu	art. 25 ust. 1 pkt 4; § 49 ust. 4 pkt 2
Skierowanie	Dołącz, jeżeli dotyczy	§ 49 ust. 5
Oświadczenia pacjenta	Zgoda na udzielanie informacji, upoważnienie do dokumentacji, zgoda na świadczenia, jeśli złożone poza Internetowym Kontem Pacjenta	§ 8 ust. 1; zob. upoważnienie do dokumentacji
E-mail pacjenta	Gdy dokumentacja ma być przekazywana drogą elektroniczną	§ 10 (adres poczty elektronicznej pacjenta)

Dokumentację zewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby pacjenta, stanowią zaświadczenia, orzeczenia lub opinie fizjoterapeutyczne i inne dokumenty sporządzane na wniosek pacjenta lub uprawnionych podmiotów (§ 62 ust. 1 pkt 2). Przy wykazie świadczeń: § 49 ust. 3 pkt 1, do którego odsyła § 62 ust. 4, wymienia też numer kolejny pacjenta w wykazie. Jeżeli karta jest prowadzona w postaci elektronicznej, prowadzenie osobnego wykazu nie jest wymagane (§ 49 ust. 2).

Co dodać jako dobrą praktykę (to nie wymóg prawny)

Przepisy nie wymieniają konkretnych skal ani badań, więc poniższe elementy to propozycje, które ułatwiają opisanie stanu funkcjonowania i postępów. Dobierz je do wiedzy zawodowej i rodzaju terapii.

• Wywiad: powód zgłoszenia, wcześniejsze podobne dolegliwości, alergie, przyjmowane leki istotne dla terapii, przeciwwskazania.
• Ocena początkowa i końcowa: mierzalne parametry (np. zakres ruchu, siła mięśniowa w przyjętej skali, nasilenie bólu w skali VAS, obwód), zapisane tak, by dało się je porównać.
• Plan terapii: cele (krótko- i długoterminowe), metody, przewidywana częstotliwość wizyt, kryteria zmiany planu.
• Zapis wizyty: stan zgłaszany przez pacjenta, wynik badania, wykonane zabiegi z parametrami, tolerancja i ewentualne objawy niepożądane, zalecenia na kolejną wizytę.
• Zakończenie terapii: ocena końcowa, zalecenia na przyszłość.

Nie zapisuj w karcie obietnic wyniku ("po 12 wizytach pacjent będzie pracował bez bólu"). Dokumentacja opisuje stan, działania i zalecenia, a nie gwarantuje efektu.

Jak wpisywać do karty

• Wpisu dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia, w dokumentacji papierowej czytelnie i w porządku chronologicznym (§ 4 ust. 1).
• Każdy wpis i zmiana wpisu mają oznaczenie osoby, która go dokonała: imię i nazwisko, tytuł zawodowy, numer prawa wykonywania zawodu, podpis (§ 4 ust. 2, § 10 pkt 3). W gabinecie grupowym oznacza to, że każdy terapeuta podpisuje własne wpisy.
• Dokumentację w postaci papierowej opatruje się własnoręcznym podpisem (§ 4 ust. 5).
• Wpisu w dokumentacji papierowej nie usuwa się. Błędny wpis skreśla się i dodaje adnotację o przyczynie błędu z datą i oznaczeniem osoby dokonującej adnotacji (§ 4 ust. 6).
• Strony dokumentacji papierowej są numerowane i tworzą chronologicznie uporządkowaną całość; pierwsza strona zawiera pełne oznaczenie pacjenta, kolejne co najmniej imię i nazwisko (§ 6 ust. 1-2).
• Dokumentację przekazaną przez pacjenta włącza się do karty, załącza jej cyfrowe odwzorowanie albo odnotowuje istotne informacje (§ 6 ust. 4).

Papier czy elektronicznie

Zasadą jest prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Postać papierowa jest dopuszczalna, jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej (§ 1 ust. 1-2). Dokument prowadzony w jednej z postaci nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej (§ 1 ust. 3), więc "papier w gabinecie plus kopia w chmurze" dla tego samego dokumentu nie jest rozwiązaniem zgodnym z tym przepisem. Nie rozstrzygamy, czy w Twoim gabinecie zachodzi wyjątek z § 1 ust. 2; ten punkt zostawiamy do weryfikacji u prawnika. Więcej o EDM w artykule EDM w fizjoterapii.

Dokumentacja jest zabezpieczona, jeżeli w sposób ciągły jest zapewniona jej dostępność wyłącznie dla osób uprawnionych (art. 24 ust. 2 i art. 26 ustawy) oraz zastosowane są skuteczne i powszechnie uznawane metody ochrony; wymaga to m.in. szacowania ryzyka i udokumentowanych procedur dostępu oraz przechowywania (§ 1 ust. 4-5). Karty leżące w poczekalni lub na biurku tego warunku nie spełniają.

Jak długo przechowywać kartę

Dokumentację przechowuje się przez 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu (art. 29 ust. 1). Wyjątki: 30 lat od końca roku zgonu, gdy pacjent zmarł na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia; 22 lata dla dokumentacji dzieci do ukończenia 2. roku życia; krótsze terminy dla zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją (10 lat) i skierowań (5 lub 2 lata). Po upływie okresu dokumentację niszczy się w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta; przed zniszczeniem może być wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej (art. 29 ust. 2).

Przykład: ostatni wpis w karcie pochodzi z 12 marca 2006 r. Okres 20 lat liczy się od końca 2006 r., więc kończy się 31 grudnia 2026 r. Wcześniej karty nie niszczysz.

Najczęstsze błędy

1. Wpis bez oznaczenia osoby i podpisu. Wymagają ich § 4 ust. 2 i 5. Kartę, w której nie wiadomo, kto, kiedy i co wpisał, trudno obronić w razie sporu.
2. Poprawianie przez wymazywanie lub zamazywanie. Błędny wpis się skreśla i opatruje adnotacją (§ 4 ust. 6).
3. Zbyt ogólny opis świadczenia ("masaż 20 minut"). Dokumentacja ma zawierać opis udzielonych świadczeń (art. 25 ust. 1 pkt 3; § 49 ust. 4 pkt 1 lit. c). Wpisz miejsce, technikę, czas, parametry i reakcję pacjenta.
4. Brak rozpoznania lub opisu stanu funkcjonowania w ujęciu klasyfikacji ICD i ICF (§ 7).
5. Brak daty wpisu albo wpisy nie w porządku chronologicznym.
6. Brak aktualizacji planu. Przepisy nie wyznaczają częstotliwości przeglądu, ale plan, który nie zmienia się mimo zmiany stanu pacjenta, nie odzwierciedla postępowania fizjoterapeutycznego, które opisujesz w karcie.
7. Karty dostępne dla osób nieuprawnionych (§ 1 ust. 4).

Przykład zapisu wizyty (dane fikcyjne)

Przykładowy wpis (do dostosowania)
Data wpisu: 15.03.2026. Pacjent: [imię i nazwisko], PESEL [numer]. Skierowanie: [jeśli dotyczy].
Rozpoznanie (nazwa i numer wg ICD): [wpisz]. Stan funkcjonowania (z uwzględnieniem ICF): [opis, np. ograniczenie schylania się i podnoszenia ciężarów].
Wywiad i ocena początkowa: [stan zgłaszany przez pacjenta; zakres ruchu, siła, ból w przyjętej skali].
Postępowanie fizjoterapeutyczne: [cele i plan: metody, częstotliwość].
Udzielone świadczenia: [masaż: obszar, technika, czas; fizykoterapia: rodzaj, parametry, czas; kinezyterapia: ćwiczenia, serie]. Reakcja pacjenta: [tolerancja, objawy niepożądane].
Zalecenia: [ćwiczenia domowe, ograniczenia, termin kolejnej wizyty].
Fizjoterapeuta: [imię i nazwisko, tytuł zawodowy, numer PWZ], podpis.

Najczęściej zadawane pytania

Czy muszę prowadzić kartę pacjenta w formie papierowej, czy mogę elektronicznie?

Zasadą jest forma elektroniczna; papierowa jest dopuszczalna, gdy przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają elektroniczną (§ 1 ust. 1-2 rozporządzenia). Ten sam dokument nie może być jednocześnie prowadzony w obu postaciach (§ 1 ust. 3). System elektroniczny ma zapewniać m.in. identyfikację osoby dokonującej wpisu i czas wpisu (§ 1 ust. 6).

Co zrobić, gdy pacjent żąda dostępu do swojej karty?

Dokumentacja jest udostępniana pacjentowi do wglądu, przez sporządzenie wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku, drogą elektroniczną albo na nośniku danych (art. 26 ust. 1 i art. 27 ust. 1). Za sporządzenie odpisu, kopii lub wydruku, udostępnienie na nośniku danych i skan gabinet może pobierać opłatę, ale pierwszy raz pacjentowi w żądanym zakresie i w tych sposobach udostępnia się bezpłatnie (art. 28 ust. 1 i 2a pkt 1). Zasady i wykaz udostępnień opisujemy w artykule o wniosku o udostępnienie dokumentacji.

Czy mogę zniszczyć starą kartę pacjenta po 20 latach?

Tak, ale po upływie 20 lat liczonych od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, i w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta (art. 29 ust. 1-2). Dla zgonu wskutek uszkodzenia ciała lub zatrucia i dla dzieci do 2. roku życia obowiązują dłuższe okresy. Zob. archiwizacja dokumentacji medycznej.

Czy mogę fotografować ranę lub obrzęk pacjenta do karty?

Zdjęcie stanu zdrowia to dane dotyczące zdrowia, więc zanim zaczniesz, ustal podstawę i zakres przetwarzania oraz poinformuj pacjenta (zob. zgoda pacjenta na zabieg). Nie sprawdzaliśmy w źródle szczegółowych wymogów co do formy zgody na zdjęcia; ten punkt zostawiamy do weryfikacji u prawnika.

Czy "karta pacjenta" z art. 30b ustawy o prawach pacjenta to to samo, co moja karta?

Nie. Art. 30b opisuje dokument generowany przez System Informacji Medycznej, obejmujący dane pacjenta oraz wybrane jednostkowe dane medyczne (m.in. alergie, szczepienia, istotne problemy zdrowotne), udostępniany pracownikom medycznym na żądanie. Karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej to Twoja dokumentacja wewnętrzna z § 62 rozporządzenia.

---

Stan prawny na: 28 października 2026 r.

Podstawa prawna: ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz.U. 2024 poz. 581, ze zmianami z Dz.U. 2026 poz. 26 i 791), art. 24-29 i 30b; rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (t.j. Dz.U. 2026 poz. 1391), § 1, 4, 6-8, 10, 49 i 62; ustawa o zawodzie fizjoterapeuty (t.j. Dz.U. 2026 poz. 584), art. 9 pkt 4. Nie sprawdzaliśmy: standardów technicznych EDM i wymiany z platformą P1, zasad zgody na fotografowanie pacjenta ani tego, czy w Twoim gabinecie zachodzi wyjątek od formy elektronicznej z § 1 ust. 2 (do weryfikacji u prawnika).

Ostatni przegląd: 28 października 2026 r.

Pakiet TARCZA zawiera instrukcję i szablon karty pacjenta, plan terapii, rejestr zabiegów, zgodę na zabieg oraz zasady przechowywania dokumentacji. Zobacz pakiet TARCZA lub porównaj pakiety.

Powiązane artykuły:
- Dokumenty na pierwszą wizytę pacjenta -- komplet
- Dokumentacja medyczna w fizjoterapii
- Upoważnienie do dokumentacji medycznej
- Kontrola KIF w gabinecie -- czego się spodziewać
- Jak poprawić błąd w dokumentacji medycznej
- Karta pacjenta w programie czy wzór Word?