Dokumentacja medyczna w fizjoterapii

Jako fizjoterapeuta nie tylko wykonujesz zabiegi. Prowadzisz też dokumentację medyczną, a to wymóg prawny, nie opcja. Szczegóły określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. 2020 poz. 666, tekst jednolity: Dz.U. 2026 poz. 1391). Od 1 stycznia 2026 r. obowiązują w nim zmiany z rozporządzenia z 19 grudnia 2025 r. (Dz.U. 2025 poz. 1853).

W tym artykule wyjaśniamy, jakie dokumenty prowadzisz w praktyce zawodowej, co zawiera karta, jak długo przechowujesz dokumentację i jak ją udostępniasz.

Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej

Podstawą jest ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Art. 24 ust. 1 nakłada na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych obowiązek prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej oraz zapewnienia ochrony zawartych w niej danych. Jak ma wyglądać dokumentacja, opisuje rozporządzenie.

Ustawa nie różnicuje tego obowiązku w zależności od płatnika ani formy wizyty. Dotyczy świadczeń udzielanych pacjentom prywatnym i w ramach NFZ, jednorazowych konsultacji i cykli terapii. Dokumentacja medyczna zawiera co najmniej: oznaczenie pacjenta, oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń, opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń oraz datę sporządzenia (art. 25 ust. 1).

Dokumentacja to nie biurokracja "dla władzy". To Twój dowód, że wykonałeś pracę zawodowo, i podstawa wyjaśnień w razie reklamacji lub kontroli. Więcej poradników znajdziesz w kategorii Dokumentacja medyczna.

Rodzaje dokumentacji w praktyce zawodowej

Rozporządzenie dzieli dokumentację na indywidualną (o konkretnym pacjencie) i zbiorczą, a indywidualną na wewnętrzną i zewnętrzną (§ 2). Fizjoterapeuta udzielający świadczeń w ramach praktyki zawodowej prowadzi według § 62 ust. 1:

• dokumentację wewnętrzną w formie karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej,
• dokumentację zewnętrzną w formie zaświadczenia, orzeczenia lub opinii fizjoterapeutycznej oraz innych dokumentów sporządzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów.

Wyjątek dotyczy fizjoterapeuty, który wykonuje praktykę wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym. Taka osoba dokonuje wpisów w dokumentacji prowadzonej przez ten podmiot (§ 62 ust. 2). Rozporządzenie nie wymienia osobno "planu terapii", "rejestru zabiegów" ani "formularza zgody". Plan i opis zabiegów mieszczą się w karcie, a zgodę omawiamy osobno poniżej.

1. Karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej

To główny dokument. Zakładasz ją przy udzielaniu świadczenia po raz pierwszy (§ 62 ust. 3), a jej zakres wskazuje § 49 ust. 4. Karta zawiera:

• dane pacjenta: numer kolejny, imię i nazwisko, PESEL (albo dane dokumentu tożsamości), data i rodzaj zabiegu (§ 49 ust. 3); ustawa wymaga też m.in. daty urodzenia, płci i adresu, a dla małoletniego danych przedstawiciela ustawowego (art. 25 ust. 1 pkt 1),
• rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, informacje o chorobach przebytych i współistniejących oraz opis stanu funkcjonowania,
• dane o postępowaniu fizjoterapeutycznym i jego wykonaniu oraz opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,
• zalecenia,
• informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach i o zleconych przez fizjoterapeutę wyrobach medycznych,
• datę dokonania wpisu i oznaczenie fizjoterapeuty udzielającego świadczenia.

Do karty dołączasz skierowanie, jeżeli dotyczy (§ 49 ust. 5). Rozpoznanie wpisujesz według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, a stan funkcjonowania opisujesz z uwzględnieniem klasyfikacji ICF (§ 7).

[SP] Przykład -- Solo-Praktyka:
Pani Zofia przychodzi do Twojego gabinetu z bólem kolana po złamaniu. Zakładasz kartę, wpisujesz jej dane identyfikacyjne, wywiad o chorobach przebytych i współistniejących oraz badanie wstępne (np. zakres ruchu, siła mięśniowa, bolesność), a następnie rozpoznanie i opis postępowania fizjoterapeutycznego. To pierwszy wpis w karcie.

[GR] Przykład -- Gabinet Grupowy:
W Waszym gabinecie pracuje dwóch fizjoterapeutów. Pacjent Marek ma pierwszą wizytę u Ciebie, a drugą u kolegi. Wpisy obu terapeutów trafiają do tej samej karty, a każdy wpis ma oznaczenie osoby, która go dokonała (§ 4 ust. 2).

2. Plan terapii i opis zabiegów

Rozporządzenie wymaga w karcie danych o postępowaniu fizjoterapeutycznym i jego wykonaniu, opisu udzielonych świadczeń i zaleceń (§ 49 ust. 4). Praktycznie wygodnie prowadzić je jako osobne sekcje karty. Proponujemy, żeby plan zawierał cel terapii, rodzaje zabiegów, planowaną liczbę i częstotliwość wizyt oraz zalecenia dla pacjenta, a opis każdej wizyty datę, wykonane czynności, parametry zabiegu, reakcję pacjenta i oznaczenie terapeuty. To nasza propozycja układu, a nie wzór z rozporządzenia.

[SP] Przykład -- Solo-Praktyka:
Pani Zofia przychodzi na drugą wizytę tydzień po pierwszej. Wpisujesz datę, zastosowane zabiegi (masaż tkanek miękkich, ćwiczenia wzmacniające, stretching), reakcję pacjentki (ból zmniejszył się z 7/10 do 5/10) i zalecenia domowe.

3. Dokumentacja zewnętrzna

Zaświadczenie, orzeczenie lub opinia fizjoterapeutyczna oraz inne dokumenty na wniosek pacjenta lub uprawnionych podmiotów to dokumentacja zewnętrzna (§ 62 ust. 1 pkt 2). Informację o wydaniu takiego dokumentu zamieszczasz w karcie (§ 49 ust. 4).

4. Zgoda pacjenta na zabieg

Rozporządzenie o dokumentacji nie nakłada na fizjoterapeutę osobnego formularza zgody. Kiedy i w jakiej formie zbierasz zgodę, wynika z innych przepisów, których w tym wpisie nie sprawdzaliśmy. Praktyczne omówienie znajdziesz w artykule o zgodzie pacjenta na zabieg w fizjoterapii.

Zmiany od 2026 roku

Od 1 stycznia 2026 r. obowiązuje rozporządzenie z 19 grudnia 2025 r., które zmieniło m.in. § 7 ust. 1, § 9 ust. 2 (skierowania) i § 10 pkt 1 (oznaczenie podmiotu w dokumentacji). Skierowania wystawione przed tą datą zachowują ważność, a do 30 czerwca 2026 r. można je było wystawiać na dotychczasowych zasadach. Pełne zestawienie nowelizacji z lat 2025-2026 i listę kontrolną dla gabinetu znajdziesz w artykule Rozporządzenie o dokumentacji medycznej.

Forma prowadzenia dokumentacji: elektroniczna i papierowa

Zasadą jest forma elektroniczna (§ 1 ust. 1). Papier jest dopuszczony, gdy przepis rozporządzenia tak stanowi albo gdy warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji elektronicznej (§ 1 ust. 2). Jeden dokument prowadzisz w jednej postaci (§ 1 ust. 3). Jeśli opierasz się na wyjątku, zapisz powody. Nie sprawdzaliśmy, jak organy kontrolne oceniają ten warunek.

Dokumentacja elektroniczna. System ma m.in. zapewniać integralność treści, identyfikację osoby dokonującej wpisu, informację o czasie wpisu, możliwość wydruku i eksportu danych (§ 1 ust. 6). Zabezpieczenie dokumentacji wymaga m.in. szacowania ryzyka, udokumentowanych procedur dostępu i przechowywania oraz aktualizacji oprogramowania (§ 1 ust. 5). Dokumentację podpisuje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo przez mechanizmy systemu ZUS, a dokumentację wewnętrzną także wewnętrznymi mechanizmami systemu (§ 4 ust. 3-4). Przepis o podpisach nie jest nowością z 2026 roku. Wybór programu opisujemy w artykule o wyborze programu do EDM.

Dokumentacja papierowa. Strony są numerowane i tworzą chronologicznie uporządkowaną całość (§ 6 ust. 1), wpisy są czytelne i w porządku chronologicznym (§ 4 ust. 1), a dokumentację opatruje się własnoręcznym podpisem (§ 4 ust. 5). Plusy: prosty system, brak kosztów oprogramowania. Minusy: trudniejsze wyszukiwanie, ryzyko zniszczenia lub utraty, brak automatycznej kopii zapasowej.

Zasady prowadzenia wpisów

• Termin wpisu. Wpisu dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego (§ 4 ust. 1). Rozporządzenie nie podaje liczby godzin.
• Oznaczenie osoby. Wpisy i zmiany wpisów opatruje się oznaczeniem osoby, która ich dokonuje: imię i nazwisko, tytuł zawodowy, numer prawa wykonywania zawodu, jeśli nadany, i podpis (§ 4 ust. 2, § 10 pkt 3).
• Poprawianie błędów na papierze. Wpis w dokumentacji papierowej nie może być usunięty. Błędny wpis skreślasz i zamieszczasz adnotację o przyczynie błędu, z datą i oznaczeniem osoby dokonującej adnotacji (§ 4 ust. 6). W systemie elektronicznym zmiany wpisów mają być identyfikowalne (§ 1 ust. 6). Szczegóły opisujemy w artykule jak poprawić błąd w dokumentacji medycznej.
• Diagnoza. Wpisujesz rozpoznanie wynikające z własnego badania, według klasyfikacji (§ 7 ust. 1), a nie samą deklarację pacjenta.

Przechowywanie dokumentacji: jak długo i gdzie

Okres przechowywania wynika z art. 29 ustawy o prawach pacjenta, a nie z rozporządzenia o dokumentacji. Co do zasady jest to 20 lat licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Wyjątki:

Dokumentacja	Okres przechowywania
Zgon pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia	30 lat od końca roku, w którym nastąpił zgon
Dokumentacja dzieci do ukończenia 2. roku życia	22 lata
Skierowania na badania lub zlecenia lekarza	5 lat od końca roku udzielenia świadczenia (2 lata, gdy pacjent się nie zgłosił i nie odebrał skierowania)
Zdjęcia rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją	10 lat od końca roku wykonania zdjęcia

Po upływie okresu dokumentację niszczysz w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta (art. 29 ust. 2). Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana przez podmiot, który ją sporządził (§ 69 ust. 1 rozporządzenia). Przechowywanie musi zapewniać ochronę przed zniszczeniem, uszkodzeniem, utratą i dostępem osób nieupoważnionych (§ 1 ust. 7). Przy dokumentacji elektronicznej pamiętaj o wymogach RODO w gabinecie fizjoterapii. Praktykę archiwizacji omawiamy w artykule o archiwizacji dokumentacji. Kontrole, które mogą o dokumentację pytać, opisujemy m.in. w artykule o tym, co sprawdza kontrola Sanepid.

Udostępnianie dokumentacji pacjentowi

Podmiot udostępnia dokumentację pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie upoważnionej przez pacjenta (art. 26 ust. 1). Dokumentacja jest udostępniana (art. 27 ust. 1):

• do wglądu w miejscu udzielania świadczeń, z zapewnieniem możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć,
• przez sporządzenie wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku,
• przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru, na żądanie organów władzy publicznej lub sądów albo gdy zwłoka groziłaby zagrożeniem życia lub zdrowia pacjenta,
• za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej oraz na informatycznym nośniku danych.

Podmiot prowadzi wykaz udostępnionej dokumentacji (art. 27 ust. 4), o czym piszemy w artykule o rejestrze udostępnień dokumentacji medycznej. Za udostępnienie w formie wyciągu, odpisu, kopii, wydruku lub na nośniku podmiot może pobierać opłatę, ale nie pobiera jej, gdy dokumentację udostępniasz pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie i sposobie (art. 28 ust. 1 i 2a). Maksymalna opłata za jedną stronę kopii lub wydruku nie może przekraczać 0,00007 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale (art. 28 ust. 4). Wniosek pacjenta opisujemy w artykule o wniosku o udostępnienie dokumentacji.

Wydruk potwierdza osoba upoważniona, podając imię, nazwisko, stanowisko i podpis, a przy wydaniu papieru zostaje kopia lub pełny odpis (§ 70 ust. 2-3). Odmowę udostępnienia przekazujesz w postaci elektronicznej lub papierowej, zawsze z podaniem przyczyny (§ 71). Zasad udostępniania po śmierci pacjenta (art. 26 ust. 2) i szczególnych form dla osób z niepełnosprawnościami nie sprawdzaliśmy w tym wpisie.

Najczęściej zadawane pytania

Czy muszę prowadzić dokumentację papierową, jeśli pracuję solo?

Nie. Zasadą jest forma elektroniczna (§ 1 ust. 1 rozporządzenia), a papier jest wyjątkiem (§ 1 ust. 2). Jeśli prowadzisz dokumentację elektronicznie, system powinien zapewniać integralność treści, identyfikację osoby dokonującej wpisu, możliwość wydruku i eksportu danych (§ 1 ust. 6), a Ty udokumentowane procedury zabezpieczenia i dostępu (§ 1 ust. 5). Jeśli nie możesz tego spełnić, sprawdź, czy zachodzi wyjątek z § 1 ust. 2, i zapisz uzasadnienie.

Czy mogę poprawić wpis w karcie pacjenta po fakcie?

Nie możesz usunąć wpisu z dokumentacji papierowej. Błędny wpis skreślasz i dodajesz adnotację o przyczynie błędu z datą i swoim oznaczeniem (§ 4 ust. 6). W systemie elektronicznym zmiany mają być identyfikowalne, z informacją o osobie, zakresie i czasie zmiany (§ 1 ust. 6).

Co grozi za brak dokumentacji?

Ustawa o prawach pacjenta nakłada obowiązek prowadzenia dokumentacji (art. 24 ust. 1), więc jej brak oznacza naruszenie tego obowiązku. Nie sprawdzaliśmy w tym wpisie konkretnych sankcji (odpowiedzialności zawodowej, skutków dla rejestru praktyk, rozliczeń z NFZ ani odpowiedzialności cywilnej), więc ich nie podajemy. Praktycznie brak dokumentacji utrudnia wykazanie, że postępowanie było prawidłowe, gdy pacjent zgłosi roszczenie.

Jak długo przechowuję dokumentację?

Co do zasady 20 lat od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkami z art. 29 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta, np. 22 lata dla dokumentacji dzieci do ukończenia 2. roku życia.

---

Stan prawny na: 3 listopada 2026 r.

Podstawa prawna: rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. 2020 poz. 666; t.j. Dz.U. 2026 poz. 1391), § 1, 2, 4, 6, 7, 10, 49, 62, 69-71; rozporządzenie zmieniające z 19 grudnia 2025 r. (Dz.U. 2025 poz. 1853), § 1-4; ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz.U. 2024 poz. 581, art. 24-29; zmiany z Dz.U. 2026 poz. 26 (art. 28 ust. 2, uprawnienia ZUS) i poz. 791 (art. 26 ust. 5, art. 30a i 30b) nie dotyczą przepisów przywołanych w treści. Nie sprawdzaliśmy: przepisów o zgodzie pacjenta na zabieg, ustawy o zawodzie fizjoterapeuty, sankcji za brak dokumentacji, zasad udostępniania po śmierci pacjenta, wykładni organów kontrolnych oraz aktualnej kwoty przeciętnego wynagrodzenia do wyliczenia opłaty.

Ostatni przegląd: 3 listopada 2026 r.

Zobacz pakiety FizjoReady →
Dokumentacja to trudna rzecz do zarządzania, szczególnie w gabinetach grupowych. Pakiet FizjoReady TARCZA zawiera gotowe szablony karty pacjenta, planu terapii, rejestru zabiegów i formularz świadomej zgody, w edytowalnych plikach .docx. Zaoszczędzisz czas i każdy dokument będzie zgodny z Rozporządzeniem MZ z 2026 roku. Sprawdź pakiet TARCZA

Powiązane artykuły:
- Jak prawidłowo prowadzić kartę pacjenta w fizjoterapii
- RODO w gabinecie fizjoterapii -- praktyczny przewodnik
- Kontrola Sanepid w gabinecie fizjoterapii -- co sprawdza
- Rozporządzenie o dokumentacji medycznej
- Jak poprawić błąd w dokumentacji medycznej